SOLICITUD DE SEGURO DE AUTOMÓVIL.

PERSONA NATURAL SEGUROS SURAMERICANA S.A. v1.3.8
Sección I: Datos Generales del Asegurado
Nota: El asegurado en este caso debe llenar el cuestionario de extranjero
Dirección Residencial del Asegurado
Dirección de Trabajo del Asegurado
¿Es usted una persona políticamente expuesta?
¿Es usted familiar cercano o colaborador estrecho de un PEP?
Ingresos del Asegurado
Lugar donde paga sus impuestos
¿Es el Contratante Diferente al Asegurado?
Nota: El Contratante en este caso debe llenar el formulario de conoce a tu cliente aparte
¿Es el Pagador diferente al Asegurado y al Contratante?
Nota: El Pagador en este caso debe llenar el formulario de conoce a tu cliente aparte
Sección II: Datos del Bien Asegurado
Sección III: Datos del conductor
Sección VI: PORQUE PENSAMOS EN LA SEGURIDAD Y EL BIENESTAR DE LOS TUYOS, ¿DESEAS ADQUIRIR POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES?
Te ofrecemos cobertura las 24 horas del día, los 365 días del año, protección dentro y fuera de horas laborables. Edad de Entrada: 18 a 70 años. Edad de cancelación: 75 años. Cubre al conductor del vehículo y los pasajeros que sean impactados por un incidente, siempre y cuando estos estén debidamente sentados, subiendo o bajando del vehículo. Ofrece cobertura de muerte accidental, adelanto por desmembramiento por accidente, adelanto por incapacidad total y permanente por accidente, gastos médicos por accidente, y renta diaria por incapacidad temporal por accidente.
Te ofrecemos cobertura las 24 horas del día, los 365 días del año, protección en cualquier parte del mundo, dentro o fuera del vehículo. Edad de Entrada: 18 a 70 años. Edad de cancelación: 75 años. Ofrece cobertura de muerte accidental, adelanto por desmembramiento por accidente y por incapacidad total y permanente, homicidio culposo y adelanto de gastos funerarios hasta B/. 3,000.00
Sección V: Beneficiarios para las pólizas de Automóvil y Accidentes Personales
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Sección VI: Información de Pago
Información de tarjeta de crédito
"Esta autorización continuará vigente después de la renovación de mi tarjeta de crédito y así se mantendrá al momento de renovarse la póliza. Sólo podrá ser cancelada por mí mediando notificación previa y escrita a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. o por decisión de ésta en caso de incumplimiento. Reconozco que es mi compromiso mantener saldo suficiente para que puedan hacerse efectivos los cargos que por este medio he autorizado y en consecuencia relevo a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. de cualquier responsabilidad que pudiera ocasionar la pérdida del seguro. El importe de la prima está sujeto a modificaciones, ya sea por el asegurado o por SEGUROS SURAMERICANA, S.A., en cuyo caso será igualmente comunicado al banco para su cobro. El cliente se hace responsable de notificar a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. el vencimiento así como cualquier cambio de tarjeta de crédito. En el evento que la cuenta antes señalada, no tenga fondos, autorizo a SEGUROS SURAMERICANA, S.A. y a la vez a EL BANCO, para que REALICE DÉBITOS a cualquier otra cuenta que mantenga con fondos."
Certifico que las respuestas proporcionadas en este documento son exactas y veraces.Cualquier declaración falsa o inexacta, hecha en esta solicitud facultará a SEGUROS SURAMERICANA, S.A.a invalidar esta cobertura de seguros.
La solicitud de seguro estará sujeta a los resultados del historial de tránsito y de la inspección del auto en caso de que no sea nuevo(0 Km), siendo este parte integral del contrato de seguros.
En todos los casos SEGUROS SURAMERICANA, S.A.se reserva el derecho de aceptar, recargar o declinar una solicitud de seguro.
Conforme a lo dispuesto en la Ley No. 24 de 22 de mayo de 2002 que regula el servicio de información sobre el historial de crédito de los consumidores o clientes y la Ley No. 14 del 18 de mayo de 2006 que modifica y adiciona artículos a la Ley No. 24, autorizo a SEGUROS SURAMERICANA S.A., su matriz, filiales y subsidiarias a solicitar, consultar, recopilar, intercambiar, y transmitir a cualquier agencia de información de datos, instituciones gubernamentales, bancos o agentes económicos informaciones relacionadas con obligaciones o transacciones crediticias, que mantengo o pudiera mantener con dichos agentes económicos de la localidad o del exterior, sobre mi historial de crédito y relaciones con acreedores, así como cualquier otra información personal que sea necesaria.
Autorizo a SEGUROS SURA, su matriz, filiales, subsidiarias y grupo económico a la recolección, almacenamiento, uso, procesamiento, intercambio y trasferencia de base de datos personales de naturaleza confidencial, sensibles o restringidos fuera del territorio de Panamá siempre y cuando se cumpla con los estándares establecido en la Ley. El cliente entiende que la información será utilizada, directamente o con el apoyo de entidades públicas o privadas, para procesos contractuales, comerciales, de atención al cliente y mercadeo, procesamiento, investigación, capacitación, acreditación, consolidación, organización, actualización, reporte, notificaciones, estadística, encuestas, atención y trámite, y en general para facilitar, promover, permitir o mantener relaciones comerciales. Los titulares de los datos personales podrán ejercer los derechos establecidos en las leyes vigentes, incluyendo acceder, rectificar, cancelar, oponerse, conocer cómo han sido utilizados.
"La compañía aseguradora se reserva el derecho de proceder a tomar decisiones relacionadas a sus Políticas de Prevención y Control de Lavado de Activos y las normas vigentes y podrá dar por terminado el presente contrato de manera inmediata".
Estructura Comercial
* Esta sección debe ser completada por personal interno
Sección : Corredores que participan en el seguro
* Esta sección debe ser completada por el/los Corredor/es
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